想到傳統(tǒng)的精神科醫(yī)生，腦海中總會浮現(xiàn)這樣一幅場景：收藏家風格的待客室內，病人半斜靠在長沙發(fā)上，醫(yī)生身穿呢子外衣，犀利的目光似乎要將病人看穿……這種印象，源自弗洛伊德開創(chuàng)的精神分析學派。從無意識、力比多、俄狄浦斯情結到夢的解析，精神分析在二戰(zhàn)后主導了美國精神病學界，也塑造了人們談論精神問題的語匯。然而，強調大腦神經遞質作用的生物精神病學也在同期悄然興起。1948年，澳大利亞精神科醫(yī)生凱德（John Cade, 1912-1980）發(fā)現(xiàn)碳酸鋰可有效治療躁郁癥，開啟了精神藥理學的新紀元。隨后，氯丙嗪和丙咪嗪相繼被發(fā)現(xiàn)可用于治療精神分裂癥和抑郁癥。藥物療法的快速見效，使部分精神科醫(yī)生轉向藥理治療，而不再堅守曠日彌久的精神分析。
基于二十世紀九十年代在美國精神病院多年的田野調查，魯赫曼（Tanya Luhrmann）寫成《心分兩路：人類學家的精神科筆記》（Of Two Minds: An Anthropologist Looks at American Psychiatry，中譯本上海教育出版社，2025年）一書，著力于探討精神科住院醫(yī)生在習得如何行醫(yī)的過程中，如何處理“大腦”和“心靈”之間的沖突。生物醫(yī)學與精神動力學的兩種路徑通過塑造不同的基本概念，培養(yǎng)了截然不同的道德直覺，這些概念構成了醫(yī)生在照護病人時思考自身責任的工具：何謂“人”，何為人的痛苦，作為醫(yī)生何種介入才是善的？
《心分兩路》，作者: (美) T.M.魯赫曼，譯者:張繼文，版本:上海教育出版社2024年12月
美國精神科醫(yī)生的培養(yǎng)是一個漫長的過程。從醫(yī)學院畢業(yè)后，住院醫(yī)生需要經過三年培訓。在通常情況下，他們第一年在住院部輪轉，第二年在門診部輪轉，最后一年擔任行政職位（承擔督導責任），或者接受其他的選修培訓。在這一實踐過程中，他們逐漸習得精神科的診斷標準。最開始時，住院醫(yī)生可能會借助一些助記符號來做出診斷，比如抑郁癥的“SIGECAPS”口訣，即抑郁情緒加上以下八種癥狀中的四種：睡眠（sleep）、興趣（interest）、內疚（guilt）、精力（energy）、注意力（concentration）、食欲（appetite）、精神運動遲滯或焦慮不安（psychomotor retardation or agitation）、自殺傾向（suicidality）。一段時間后，住院醫(yī)生會開始談論他們對疾病的“感覺”，從對診斷標準的死記硬背轉變?yōu)閷膊≡偷淖R別。在日常生活中，我們主要依靠原型進行推理，尤其是像“狗”、“桌子”、“椅子”這樣的基礎類別。比如，當某人看到一件家具時，不會逐條列舉“桌子”或“椅子”的分類規(guī)則，而是基于直覺和典型特征來判斷其歸屬，對精神疾病的診斷也是如此。
《心靈獵人》劇照。
魯赫曼敏銳地指出，成為精神科醫(yī)生意味著在情感上與病人的隔離。在醫(yī)學院，準醫(yī)生們不得不直面衰老的生命，破裂的血管與松弛的肌肉，他們還需要解剖尸體的腹股溝和大腦。高強度的醫(yī)學訓練使得他們逐漸習慣于將人看成一堆有機體，這不代表冷漠，而是意味著醫(yī)生的專業(yè)性?！澳阒委煹氖菃栴}，而不是患者”，魯赫曼引用精神科住院醫(yī)生的言語，“比如，你治療的不是瓊斯先生，而是這個房間里的心臟病發(fā)作，或是胃腸道出血，或是隨便什么疾病?！睂︶t(yī)學的情感史研究揭示出，醫(yī)生對病人的情感投入在歷史上經歷過持續(xù)的變化。比如，在麻醉尚未出現(xiàn)之前，手術不僅使得病人承受極端的生理痛苦，也讓病人與外科醫(yī)生共同經歷強烈的情感沖擊。啟蒙運動的感性文化推動了“富有同情心的外科醫(yī)生”形象的形成，手術被視為一種公眾表演，醫(yī)生需在觀眾面前展現(xiàn)技術與同情。十九世紀四十年代，乙醚和氯仿的引入改變了手術的情感格局，麻醉讓患者沉默，也削弱了他們在手術過程中的主動參與。現(xiàn)代醫(yī)生需要在情感距離與同理心之間取得平衡，在專注于“修復”問題的同時，保持一定的情感距離，以避免自身被病人的痛苦所影響。
根據(jù)魯赫曼的分析，生物醫(yī)學模式將精神疾病強加于患者身上，將其視為有意識的自我之外的東西，就像斷腿或腎臟功能失調一樣。按照這種模式，當病人具有幻聽癥狀，或企圖自殺時，他們無法讓自己重新振作起來。通過長期服用精神類藥物，病人的癥狀得以得到控制。將精神疾病定位于大腦，會使其成為慢性疾病——如糖尿病和高膽固醇——而非個人道德失敗或性格缺陷。雖然生物醫(yī)學模式可以削弱對病人的道德指責，但也可能導致對病人的去人性化，因為其將精神疾病視為自身無法控制的生物學問題。而從精神動力學的角度看，精神疾病由病人的生活經歷和成長過程所觸發(fā)，與病人本身密切相關。精神動力學旨在深入病人的潛意識，強調疾病不是外部的、偶然的、他者性的。功能失調的部分原因是病人（潛意識中）選擇處理痛苦的方式：他重復的自我指責、他對其所愛之人爆發(fā)的憤怒、他意圖想擺脫自己焦慮的混亂嘗試。因此，精神疾病并不是病人無法控制的，他是有可能掌控的。
生物醫(yī)學模式影響了人們對“病”的認識。凱博文區(qū)分了“疾病”（disease）與“生病”（illness）兩個概念：“醫(yī)學人類學的一個關鍵原則是對?。╯ickness）的兩個方面的區(qū)分：疾病與生病。疾病，指的是生物學和（或）心理機能的紊亂，而生病指的是對病的社會心理體驗與意義?！彼姓J具有普遍生物意義的疾病，每個人都會感受到生理層面切實發(fā)生的痛苦，然而，社會和文化因素也會影響人們的理解、反應和處理。有意思的是，隨著二戰(zhàn)后幾十年中精神分析黃金時代的終結，藥物處方浪潮興起，神經科學變得日益復雜化和分子化，“疾病”（disease）逐漸取代“生病”（illness），成為精神障礙的術語。
那么，精神科醫(yī)生的道德責任是什么？魯赫曼認為，在猶太教和基督教文化中，醫(yī)學處理非本質的痛苦，而宗教處理本質的痛苦。醫(yī)生的職責是療愈可治愈的情況，管控可管控的情況。這源自十六世紀神學家馬丁·路德關于上帝要求人類對自己福祉負責的觀點：“如果有人生病了，上帝希望你用藥來治愈他們。但是，如果有暴君要謀殺你或以其他方式迫害你，那么你必須承受這些痛苦，把這一切交由上帝管理?！比祟惖耐纯嗖豢杀苊猓举|的痛苦是我們無法預防的，生老病死是人類生活固有的困難，非本質的痛苦是我們可以治療的痛苦。這也是為什么美國的醫(yī)院還有神父、牧師和拉比的原因。精神科醫(yī)生面臨的尷尬在于，病人所遭受的可能并不是真正的非本質痛苦，病人自我毀滅的意圖和這個人復雜的過去緊密交織在一起，他曾經所有的經歷造就了生病的他。
魯赫曼細致入微的田野調查呈現(xiàn)了精神科住院醫(yī)生面對的種種挑戰(zhàn)，也揭示了美國和中國精神病院在諸多方面的差異。對照閱讀另一本關于美國精神病院的書，杜春媚的《瘋癲筆記：我在美國精神病院的實習經歷》，可以發(fā)現(xiàn)在許多情況下，精神科醫(yī)生面對的不僅是醫(yī)學問題，還是社會問題。作為“一本非虛構的自傳”，杜春媚將自己的經歷和感想投射在病人身上，書中充滿了自我療愈的喃喃囈語。撇開個人經歷和感想，杜作還寫出了美國社會光鮮亮麗的表面下，密密麻麻的孤獨、犯罪、瘋狂與絕望。在美國的精神病院，盡管病人在住院期間會接受針對抑郁、躁狂、精神分裂等精神疾病的治療，但醫(yī)院的組織體系并非按照這些疾病類別進行劃分?，F(xiàn)實工作中，酒精、毒品成癮及性犯罪的戒癮才是關注的重點。魯赫曼也寫道，年輕的精神科住院醫(yī)生需要學會妥善處置每一次流浪漢的凌晨敲門，以及他們中許多人為了獲得精神病院的收治而掛在嘴邊的自殺威脅。在病房已經滿額的情況下，如何不錯過每一名前來求助的真正病人，是住院醫(yī)生所要面對的日常問題。這是迥異于中國普通精神病院的日常。
時過境遷，距離魯赫曼在九十年代最初的田野調查已經過去三十余年，美國精神病學變得更加生物醫(yī)學化了?！缎姆謨陕贰方o我們的啟示在于，沒有必要將“大腦”和“心靈”服藥與面談對立，這兩種取向都被證明是有效的。對于精神科醫(yī)生，最好的做法或許是，在修復病人大腦的同時，看到獨特的生命的復雜性，關注整個的人，而不僅僅是大腦。
撰文/高軼旸（牛津大學哲學博士）
編輯/走走
校對/柳寶慶